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监测评价

搭上信息技术快车的安图慢病管理模式

时间:2019-12-19

       安图县是国家级贫困县,位于吉林省延边朝鲜族自治州西南部,县域面积7444平方公里,户籍人口20.44万,常住人口16万。在当地政府的带领与支持下,该县人民医院通过专家、适宜技术、项目的引进,慢病管理中心与胸痛中心的建设,医共体建设与精准扶贫等战略,成功构建了较为完善的分级诊疗体系,强有力地推动了区域医改的进程。一子落,满盘活。安图县人民医院借助信息化手段,通过远程医疗,引入多元合作、可穿戴设备等,让各方共享资源聚合之利,创建了县域慢病管理全院、全域、全过程的“三全模式”。

       

        与其被动不如提前行动


       安图县新合乡十骑村的王大娘长期患有高血压、糖尿病,因经常头疼睡不着觉,且在服药后未见明显好转,来到新合乡卫生院就医。考虑到王大娘身体虚弱,到县医院路途遥远的实际情况,新合乡卫生院为她预约了远程会诊。县医院神经内科副主任冯力军结合远程医疗系统上患者的病历和问询情况,为她制订了诊疗方案。经过县医院医生的悉心指导,王大娘的高血压得到稳定控制,睡眠得到改善,治疗效果明显。

       这在以前不敢想。安图县南北相距150公里,有的患者往返一次县医院就需要半天以上,看病极为不便。乡镇卫生院遇到稍微疑难一点的病例,因害怕误诊、漏诊,一般会建议患者转去县级医院甚至省城的大医院就诊,不仅耽误患者的救治时间,而且增加了患者的负担。
       在慢病领域,这一特点更为严峻。相关数据显示,慢性非感染性疾病引起的死亡已占我国疾病死亡率的85%,消耗了国家75%的医疗财政支出。
       “谁带头管好了慢病,谁能抢先探索出一套标准化、可复制、可推广的慢病管理模式,谁就可以在健康中国建设的大潮中崭露头角,傲立潮头。医院观念一定要改变,一定要医防结合。”安图县人民医院院长云庆军表示,在对外考察中他发现,部分地区疾控部门的慢病防控机构已经与公立医院的慢病科合并。医共体和家庭医生签约是分级诊疗推行的两翼,迟早会成为医院改革发展的必选动作。运用“互联网+医疗健康”的手段,将有助于突破地理局限、时空瓶颈,及时、快速地将优质的医疗资源辐射到基层老百姓家门口,提升老百姓的获得感。
       2010年到2011年,在云庆军的带领下,该院进行了一轮县域内的慢病筛查项目。“我们完全是靠一股热情,走遍了安图县的大部分乡镇,筛查了5000多人,每天一个村屯,从来没有补助。”该院内分泌科主任李友莲回忆道。
       利用晚上的时间,整理资料、记录数据,发现除了糖尿病以外,参与筛查的村屯成年人3级高血压的发病率达到50%以上,有些朝族村屯3级高血压的发病率竟然达到了80%,而这些患者都是没有经过任何干预的。

       当时正赶上国家开始公共卫生服务均等化项目,于是李友莲和同事们开始对乡村医生进行高血压、糖尿病基础知识的培训,希望通过自己的努力,让更多的人能够通过饮食、运动、药物的干预,降低糖尿病、高血压的远期不良事件的发生。


        远程医疗生态体确立


       为了让医共体单位成员间联动得更有效率,解决县域慢病管理人员不足、全周期服务不到位的现状,安图县人民医院在“互联网+医疗健康”领域积极试水。
       为了让国内优质医疗资源下沉安图,安图县域医共体服务平台接入了吉林省医疗服务专网以及中国科学院大学宁波华美医院的远程云医院服务。如今,借助安图县域医共体的服务平台,乡镇卫生院医生可实现与县医院、吉林省三甲医院的专家“面对面”交流,会诊中需要用到的X线片、超声等检验结果,也可实现同步传输。患者和家属可现场了解专家会诊的详细情况,足不出县就能享受到三级甲等医院医疗专家的优质服务。
       2018年10月,随着安图县卫生计生局印发安图县区域内远程医疗工作实施方案的通知,安图县域内远程医疗开展的范围、远程会诊的基本条件、远程医疗服务实施流程、远程继续教育等有了明确规定,安图县远程医疗服务步入正轨。
       云庆军介绍,如今,安图县人民医院的“互联网+医疗健康”版图计划里,要打造县乡信息联动的“三大中心”“九大协同”,实现10家乡镇卫生院的全覆盖。即通过远程医学影像中心、远程心电中心、远程医学检验中心“三大中心”的建设,实现远程会诊、远程查房、双向转诊、预约诊疗、远程门诊、慢病管理、院前急救、远程继续教育、远程视频会议“九大协同”。

       自2018年7月项目实施以来,安图县人民医院成功建成了远程心电中心和远程影像中心,且为县域内10家乡镇卫生院安装了同品牌的云HIS(医院信息系统)、LIS(实验室信息管理系统)、RIS(放射信息管理系统)、云PACS(医学影像存档与通信系统)、电子病历软件,与乡镇卫生院实现百兆光纤专线连接,并为其投资建立了规范化的远程会诊室,实现了县域内医疗机构信息互联、互通、共享。此外,为了改善村医缺设备、诊疗能力不足的现状,安图县还在20个贫困村卫生室投入数字心电采集仪。值得关注的是,为了解决固定远程会诊室为县乡医生协同带来的不便,改变“远程医疗叫好不叫座”的情况,安图县人民医院推行远程医疗建设过程中,还与信息化企业脑力碰撞,创新推出了可移动式远程门诊、远程查房一体机,使远程门诊步骤简单、操作便捷,提高了医生的依从性,增强了患者的获得感。


        提高慢病管理达标率


       2016年,初尝互联网技术带来效益的云庆军,又瞄上了物联网技术,该院也成为东三省唯一一家进入中华预防医学会主办的基层互联网慢病管理领航项目的医院,医院成立了慢病管理科,积极利用网络平台和可穿戴设备,对高血压、糖尿病患者进行长期综合干预与评估管理。
       项目开展过程中,医院将康赛慢病管理App,有蓝牙传输功能的血压计、血糖仪作为院内糖尿病、高血压诊治与教育的工具和载体。医生和患者一键扫码关联后,可自动实现分组管理,患者的检测数据会自动和医院HIS系统对接共享,相关预警信息也会智能地推送至医生端,大大减轻了医务人员手工录入的劳动强度,慢病管理科依据电子处方和病程记录的信息,向患者推送用药提醒、复诊计划、提供健康指导、日常病程指导等,实现了患者的集约化、长臂化管理。
       “除了在院内深入挖潜,我们还在我们县20个贫困村、3家社区日间照料中心、2所养老院试点投入了有远程传输功能的血压、血糖检测设备,参与检测患者的数据直接上传到我们慢病管理科,这样就等于在全县构建了一张慢病检测防控网络,既提升了高血压、糖尿病患者的管理效果,还减轻了老百姓往返的负担。我们也通过对患者的用药提醒、复诊提醒等,大大增加了患者的依从性,老百姓满意了,我们的工作也就有成就感了。”该院慢病管理科主任白雪说。
       利用远程设备连续采集数据的能力以及使用方便、易于携带的优势,健康医疗服务突破了时空的限制,使随时随地便捷的服务成为可能,大幅降低了患者就医成本,也提高了患者的依从性。为将这一有益探索在更大范围内推广,医院进一步将院内服务延伸至乡镇卫生院、村卫生室、养老机构、社区日间照料中心等机构,为这些机构配置了有传输功能的血压计、血糖仪等设备。利用这些智能可穿戴设备,采集及监测各村、乡镇区域内糖尿病、高血压患者的相关信息。收集的这些信息再整合至县域医共体服务平台慢病管理中心,从而实现县乡村三级慢病管理的互动,落实医防融合、三级预防,为防治一体化铺路。
       截至11月底,安图县人民医院慢病管理科通过平台挖掘出“失联”患者51497名、管理患者15327名,下达用药提醒6196人次、健康指导5580人次、回院随访728人次、病程指导21495人次。糖尿病患者血糖管理达标率由之前的24.2%提高到48.3%,血压管理达标率由之前的22.4%提高到54.2%,得到了广大患者的信赖与好评。
       看到慢病管理、医养结合方面取得的效果,安图县人民医院以更大的力度推进远程智能化疾病和健康管理中心建设。到中心建设彻底完成之时,全县所有乡镇卫生院、村卫生室、养老机构都将配置智能可穿戴血压计、血糖检测等设备。

      “把县乡村紧密地联系到一起,三方的有效互动和医疗资源的整合利用,在造福老百姓的同时,也会扩大县医院的影响力和黏合力。把目光放长远,在有能力满足老百姓需求时,县级医院管理者要有付出的情怀。”云庆军说。


         点评


      今年国务院颁布的《健康中国行动(2019-2030年)》规划纲要中,高血压、糖尿病等与慢病相关的疾病控制内容,占据了30%以上的份额,可见慢病管理已经被政府提升到了一个空前的高度,建立独立核算、可评估的慢病管理部门是区县医院的趋势。
       从安图的经验看,慢病管理科室作为医院的“诊后服务”部门,既能够把患者最大限度地留在医院,助力90%的患者不出县目标的实现,也能让慢病管理由成本中心向利润中心转化,更是减少患者远期不良事件发生、降低社会负担的抓手。 
来源:健康报
记者:张晓东

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